惊恐障碍的解决方法
2014-01-10 16:04:42   来源:精神在线    评论:0 点击:

惊恐障碍(panicdisorder)简称惊恐症是以反复出现显著的心悸、出汗、震颤等自主神经症状,伴以强烈的濒死感或失控感,害怕产生不幸后果的惊恐发作(panicattacks)为特征的一种急性焦虑障碍。

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惊恐障碍(panicdisorder)简称惊恐症是以反复出现显著的心悸、出汗、震颤等自主神经症状,伴以强烈的濒死感或失控感,害怕产生不幸后果的惊恐发作(panicattacks)为特征的一种急性焦虑障碍。

典型表现

1、惊恐发作典型的表现是,患者正在进行日常活动,如看书,进食,
 
惊恐障碍
散步,开会,或操持家务时,突然感到心悸,好像心脏要从口腔里跳出来;胸闷、胸痛、胸前有压迫感;或呼吸困难,喉头堵塞,好像透不过气来、即将窒息。同时出现强烈的恐惧感,好像将死去,或即将失去理智。这种紧张心情使患者难以忍受。因而惊叫、呼救。有的出现过度唤气(hyper-ventiladtion)、头晕、非真实感、多汗、面部潮红或苍白,步态不稳、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等植物神经过度兴奋症状,以及运动性不安。此种发作历时很短,一般5-20分钟,很少超过一小时。症状可自行缓解,或以哈欠、排尿、入睡而结束发作。

2、预期焦虑大多数患者在反复出现惊恐发作之后的间歇期,常担心再次发病,因而惴惴不安,也可出现一些植物神经活动亢进的症状担心发病时得不到帮助。

3、求助和回避行为惊恐发作时,由于强烈的恐惧感,患者难以忍受,常立即要求给予紧急帮助。在发作的间歇期,60%的患者由于担心发病时得不到帮助,因而主动回避一些活动,如不愿单独出门,不愿到人多热闹的场所,不愿乘车旅行等,或出门时要他人陪伴;即继发广场恐怖症。

临床表现

惊恐障碍指反复的、有时为不可预料的焦虑或惊恐发作发作突如其来,让人极端痛苦,持续几分钟或更久一些在惊恐障碍中发作不限于发生在特定的可预料的情境中。惊恐发作后会持续担心再次发作。包括3部分

症状

⒈惊恐发作典型的表现是患者正在进行日常活动,如看书进食、散步、开会
 
惊恐障碍

或操持家务时突然感到气短,头晕或轻度头痛,晕厥,震颤或颤动,不真实感,口干难以集中思想或讲话视物模糊胸闷胸痛胸部压紧或疼痛感或呼吸困难喉头堵塞,好像透不过气来即将窒息心悸心脏剧跳好像心脏要从口腔里跳出来;手麻足麻窒息感出汗,潮热或寒战,迫切想逃脱恶心肌肉紧张,怕死去失去控制或发疯。同时出现强烈的恐惧感,好像即将死去或即将失去理智。这种紧张心情使患者难以忍受。因而惊叫呼救有的出现过度换气(hyperventilation)、头晕、非真实感、多汗、面部潮红或苍白步态不稳震颤手脚麻木胃肠道不适等自主神经过度兴奋症状以及运动性不安在惊恐发作中患者一般竭力想逃避某种特殊功能的情境以期望惊恐停止,或者寻求帮助以防崩溃、心脏病发作或发疯。此种发作突然,发作时意识清晰,历时短暂,一般5~20min(10min内达到高峰),很少超过1h,即可自行缓解;或以哈欠、排尿入睡而结束发作发作间期精神状态正常。发作之后患者自觉一切如常,能回忆发作的经过但不久又可突然再发病人可以频繁发作1个月达3次以上。

2.预期焦虑大多数患者在反复出现惊恐发作之后的间歇期,常担心再次发病,因而紧张不安也可出现一些自主神经活动亢进的症状,称为预期性焦虑可持续1个月以上。应注意与广泛性焦虑鉴别。

⒊求助和回避行为惊恐发作时由于强烈的恐惧感,患者难以忍受,常立即要求给予紧急帮助在发作的间歇期60%的患者由于担心发病时得不到帮助,因而主动回避一些活动如不愿单独出门不愿到人多的热闹场所不愿乘车旅行等,或出门时要他人陪伴;即继发广场恐惧症惊恐发作有时(并不总是)会导致对某些情境的广场恐惧样回避,在这种情境中感到躲避很困难或令人难堪,或者感到不能立刻得到别人的帮助。因此,可分为惊恐障碍伴广场恐惧症和惊恐障碍不伴广场恐惧症两种类型偶尔的惊恐发作(即惊恐发作的频度不足以作出惊恐障碍的诊断)也可以出现在其他的精神障碍中特别是在其他焦虑障碍中。

并发症

惊恐障碍病例常伴有抑郁症状这类患者的自杀倾向增加临床上需加以重视。

诊断

本病常无明显诱因突然发病有多种自主神经症状尤以心悸、气紧、头晕出汗等最突出;在短时间内症状急剧发展达到高峰伴有强烈恐惧;持续时间很短便自行缓解间歇期除有预期焦虑担心再次发病外,可无任何不适症状。常反复发作间歇期可长可短。发作频繁加上预期焦虑易误诊为广泛焦虑障碍不少病例继发广场恐惧症DSM-Ⅳ将本病区分为:惊恐障碍伴有广场恐怖和惊恐障碍不伴广场恐怖两种亚型合并重型抑郁症者应分别给予诊断。

根据ICD-10的诊断标准惊恐发作诊断依据为1个月内至少有3次发作每次不超过2h发作时明显影响日常活动两次发作的间歇期除害怕再发作外没有明显症状。并有以下特点:

⒈发作的情境中没有真正的危险。

⒉并不局限在已知或可预料的情境中(参见特定的恐惧症或社交恐惧症)。

⒊在惊恐发作间歇期几乎无焦虑症状(尽管常会担心下次惊恐发作)。

⒋不是由生理疲劳躯体疾病(如甲状腺功能亢进)或物质滥用的结果。

调整

目的在于尽早控制惊恐发作预防再发和引起广场恐怖。

⒈早期调整在处理初次的惊恐发作时,应向患者说明由焦虑导致的躯体症状貌似可怕,其实是无害的,并解释患者的“担心失去自我控制或死去”想法是焦虑导致的认知障碍会使焦虑进入恶性循环从而防止惊恐障碍的进一步形成患者应被告知回避行为的重要性回避产生惊恐障碍的场所会导致广场恐惧

⒉药物调整可选用以下药物:

⑴三环类抗抑郁剂:一些抗抑郁药大剂量应用时有抗惊恐发作的作用。故常被作为一线药物,较多选用丙米嗪每天剂量50~300mg:可从小剂量10mg或25mg开始,逐渐加量大多数患者日用量至少在150mg以上才见效。氯米帕明(氯丙咪嗪)(25~200mg/d)亦可使用。对抗胆碱能副反应不能耐受者,可改用地昔帕明(去甲咪嗪);易出现低血压的老年人,可选用去甲替林(nortriptyline)阿米替林对减少惊恐发作同苯二氮卓类相似,并很少引起依赖和撤药反应。但该药起效较慢并有较多的不良反应,并且阿米替林对惊恐障碍的初期效果表现为提高觉醒水平包括焦虑不安、失眠以及交感神经兴奋。因此该药需从小剂量开始应用大约有2/3对苯二氮卓类或阿米替林有效的患者在停药6周后复发,并需要进一步调整。

⑵5-羟色胺回收抑制剂:可作为一线药物特别是对三环类副反应不能耐受者;合并强迫症状或社交恐惧症的患者可作为首选。常用药物有:帕罗西汀(20~60mg/d),氟西汀(5~20mg/d)、舍曲林(50~150mg/d)和氟伏沙明(150mg/d)早晨服用SSRI(如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明)SNRI(文拉法辛及其缓释剂)以及NaSSA(米氮平)等新型抗抑郁药同样可控制惊恐发作的症状,其效果同阿米替林相当。该药没有阿米替林的抗胆碱能和心血管系统的不良反应但其特有的不良反应可使一部分患者无法耐受而终止服药。
⑶单胺氧化酶抑制剂:适用于对其他抗抑郁剂不能耐受者;合并非典型抑郁症或社交恐惧症者可作为首选常用药物有:苯乙肼(15~60~90mg/d)和反苯环丙胺(tranylcypromine,10~80mg/d),早晨服用。

⑷高效苯二氮卓类:适用于对各种抗抑郁剂不能耐受者;预期焦虑或恐怖性回避很突出,以及需要快速见效的例可首选。常用药物有:阿普唑仑和氯硝西泮。后者药物作用时间较长,较少戒断反应苯二氮卓类在控制惊恐发作时必须大剂量地使用并持续数月,但会因此引起依赖性和撤药反应。常规使用药为阿普唑仑,该药在调整剂量时其效价较地西泮高而镇静作用相对较弱通常需6mg/d才可控制惊恐发作(与60mg地西泮相当)加药需2~3周撤药需缓慢,一般在6周以上。

⑸其他药物:文法拉辛(venlafaxine,50~75mg/d)和奈法唑酮(nefazodone,200~600mg/d)可试用于其他药物疗效不佳的患者。

由于本病容易复发各种调整时期一般不宜短于半年;有的病例需维持用药3~5年才能充分缓解。

⒊心理调整用药物调整控制惊恐发作之后常需配合心理调整,才能消除预期焦虑和恐怖性回避。

⑴支持性心理调整:向患者说明疾病的性质,以减轻患者的精神负担鼓励患者坚持调整计划组织同类患者参加小组调整,互相帮助,能起到更好的效果。

⑵认知行为调整:认知疗法是由临床心理医师或精神科医师进行的专业调整。认知疗法短期效果同药物调整相当并有较低的复发率。但该调整需专科医师进行,并较费时间一般在行认知调整前应先行药物调整。

①可选择以下方式进行:在发作间歇期有慢性过度换气而在自发或诱发的惊恐发作时出现急性过度换气的患者,可导致低碳酸血症和碱中毒从而降低脑血流量引起头晕意识模糊和人格解体等症状。采用抗惊恐药物控制惊恐发作,或通过呼吸的行为训练,教患者调节呼吸频率不要过度换气,可使惊恐发作显著减少

②暴露疗法:让患者通过默想,暴露于惊恐发作时的躯体感受,以消除患者对各种自主神经反应的恐惧。对有恐怖性回避行为或继发广场恐怖的患者,宜采取现场暴露使患者能逐步适应害怕的情境。

③放松训练:可按照从上到下的顺序依次收缩和放松头面部、上肢胸腹部、下肢各组肌肉达到减轻焦虑的目的。也可让患者学会保健气功,放松全身肌肉、调节呼吸、意守丹田消除杂念。

④认知重建:对患者发病时的躯体感觉和情感体验给予合理的解释让患者意识到这类感觉和体验是良性的对健康不会导致严重损害。

预防

由于精神病学在整个医学中发展较晚也由于本专业自身基础理论的复杂性有相当多的常见精神疾病的病因和发病机制至今尚未阐明。再加上旧观念的影响精神病的病因长时期地被认为是神秘莫测的而受到忽视,从而妨碍了精神病预防工作的开展实际上预防精神疾病的发生不单单是医学科学中的一个重要课题而且也是发展社会文化和办好社会福利事业的一项重要工作。

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