第一章自杀预测与自杀预防
2014-01-10 16:56:26   来源:5xx    评论:0 点击:

随着健康状况的转变(health transition),自杀作为一个重要的健康和社会问题逐渐得到了国内学术界的重视。湖南医科大学社会医学教研室

\
 

       随着健康状况的转变(health transition),自杀作为一个重要的健康和社会问题逐渐得到了国内学术界的重视。湖南医科大学社会医学教研室于1997年开始,在美国中华医学基金会和湖南医科大学领导的大力支持下,开始系统地研究自杀行为,开展自杀的预防工作。1998年,卫生部国家级继续医学教育项目在湖南医科大学举办“自杀预测与自杀预防”讲习班。这本讲义就是应该讲习班的需要编写的。在筹办讲习班和编写本讲义的过程中,我们得到了湖南省高校工委、湖南医科大学公共卫生学院、成人教育学院、心理咨询中心的大力支持,以及WHO社会心理因素、成瘾行为与健康研究合作中心主任杨德森教授、南京市自杀预防与危机干预中心主任翟书涛教授给予的学术指导,翟书涛教授并撰写了本讲义的第二章和第八章。翟书涛教授、张亚林教授和郝伟教授并在百忙中抽出时间为培训班授课,徐慧兰、陈继萍老师协助了文字编辑工作,在此一并致谢。
由于种种原因,本讲义尚存在许多不足之处,如能得到各位老师、同仁批评指正,则不胜感激。

 

199810

第一章

湖南心理危机干预中心 肖水源

 


 

自杀的概念与分类
自杀的统计学概况

 

 

自从人类在漫长的进化和发展过程中掌握了“死亡”的概念后,就开始有了自杀行为。可以说,人类自杀的历史与其发展的历史一样久远。由于缺乏统计资料,现在已无法知道各个历史时期的自杀情况,但从流传下来的宗教、文学、哲学和历史著作中可以推断,尽管在不同的历史时期,在不同的社会中,自杀的频度、分布、方法,以及人们对自杀的态度差别很大,但自古至今,从东方到西方,自杀都不是一个罕见的现象,也不是某个时期或某个地区的独特独特现象。到目前为止,还没有哪一个社会能够宣称没有自杀问题。在现代社会中,自杀是人类最重要的死亡原因之一。早在1974年,世界卫生组组织的估计就表明全世界每天至少有1000人自杀死亡。该组织最新的统计数据说明,世界上每年有800 000万人死于自杀,是全世界第5 位的死亡原因,仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和意外死亡。在有些国家,自杀是青少年前三位/甚至头位死亡原因.因此,自杀既是一个严重的社会问题,又是一个重要的公共卫生问题。

 

一般认为,人类对自杀的科学研究是十八、十九世纪开始,当时西方各国开始对死亡原因进行统计,发现在城市人口中,自杀率呈上升的趋势。一些社会学家开始统计数字来研究自杀。1897年,法国社会学家Emile Durkheim出版《自杀:一项社会学研究》, 被认为是系统化的自杀研究的开始。此后100年以来,许多学者分别从社会学,心理学、伦理学、医学(特别是精神病学)、人口学等角度,对自杀的原因、预测和预防方法等问题,进行了大量的研究。第二次世界大战以后,自杀的研究得到了进一步的发展,除了以专家和学者为中心的科学研究外,还开展了以非专家的志愿者为中心的大规模预防活动。1957年,ScheindermanLos Angeles建立了世界上第一个自杀预防中心,对自杀未遂者进行咨询和生活指导,并培训了一大批从事自杀预防和危机干预的专门人才。以后,美国服务、英国及西方其它国家的各大城市都相继成立了自杀预防中心、危机干预中心或救难组织“Samaritan Organisation”,利用便利的电话设备,为处于心理危机状况下的市民提供紧急服务。国际上,1961年以来,每两年举行一次自杀研究的国际讨论会,美国国立精神卫生研究所于1966年建立了自杀预防研究中心,美国John Hopkins大学首先开设了自杀学课程。自杀的研究队伍不断扩大,自杀研究报告日渐增多。

在国内,近一、二十年来,社会各界开始重视自杀问题。学术界在译介国际上有关自杀研究的专著和论述的同时,已有学者对国内自杀问题进行了一些初步的研究。在很多大城市中,相继建立了以危机干预、自杀预防为主要目的的热线咨询电话,向处于情绪危机中的人提供咨询。在行为医学、社会医学、精神病学教科书中,自杀问题已成为一个重要教学的内容。1997年,湖南医科大学首次开设了专门的自杀学讲座。但总的说来,国内的自杀研究尚处于起步阶段,自杀研究和自杀预防尚未得到足够的重视,国内部分自杀预防工作者缺乏相应的专业知识。

一、自杀的概念与分类

(一)自杀的概念

虽然自杀(suicide)一词是一个很普遍的词汇,受过教育的人都懂得它所表达的最一般的意义,但要科学地对自杀下一个定义则并不容易。到目前为止,不同的学者对这个术语的理解仍存在差异。不列颠百科全书简单地将自杀定义为“有意或者故意伤害自己生命的行动”;Schneidman将自杀定义为“有意识的自我毁灭,其行动者有多种多样的痛苦,且把这种行动看作是解决某个问题的最好的办法”。Kaplan等在《精神病学概要》中,更是明确提出,“自杀是有意的自我伤害导致的死亡” (Kaplan, Sadock & Grebb, 1994) 这些定义都强调个体行为动机和对行为的控制能力。根据这些定义,有意识障碍的病人通常对自己的行为失去了控制的能力,如在病房里,因把窗户看作是门而从窗户“走”出去导致死亡,不应被看作是自杀;根据一般的观点,意识是人类独特的心理活动,因此除人以外的动物的自我毁灭现象也不应被称为自杀;一个人为了另一个人的安全而有意暴露自己,如果他不知道自己的行动会带来致命的后果,这种情况也不是自杀,因为他即使丧生了,也不过是他对自己的行为的危险性缺乏正确的估计,他在主观上还是尽力避免这种后果的;最后,不爱护自己身体的人,采取不健康的行为和生活方式如吸烟、酗酒等,最终导致了健康的损害,也不能算是自杀。

Durkheim将自杀定义为“由死者本身完成的主动或被动的行为所导致的直接或间接的结果”,反对根据行为的目的或动机来定义自杀,提出当一个人在作出危险的举动并确切地知道这一举动的通常后果时,就可以说他是在自杀。这种确切性只有大小之分。他明确指出,一种行为不能以行为者所追求的目的来定义,因为相同的行为体系可以在不改变性质的情况下适用于许多完全不同的目的。对于自杀正是如此。且不说自杀者在采取行动前,对是不是要结束自己的生命并不能肯定,就是作为自杀的研究者来说,又如何去发现自杀者的动机呢?如何发现他是真的想结束自己的生命,还是另有目的?一位为挽救他的部队而献身的士兵并不是甘心情愿去送死的,然而这个士兵难道不是和那些为了逃避自己所应承担的社会责任而自杀的人一样,都是自杀的施动者吗?

Durkheim认为,不爱惜身体而最终损害了健康的行为方式与真正的自杀除了死亡的可能性小一些外,并没有多大的差别,因为二者都是行为者在知道后果的情况下,甘冒生命的危险,后果完全不起制止的作用。他甚至认为,一位死于过度辛劳的学者通常构成了一种萌芽状态的自杀,尽管在理论上不能将这些情况与“完全的、纯粹的”自杀混为一谈,但他们之间的紧密联系决不应被忽视(Durkheim, 1951)。受Durkheim的上述定义的影响,有学者把诸如吸烟、酗酒、吸毒、性淫乱、赌博的危害健康的行为,称之为“间接自我毁灭行为(indirect self-destructive behavior)”或“慢性自杀”。因为这些行为或多或少符合Durkheim的定义,只是程度不同而已。例如,从事高危体育活动、喜欢冒险的人,或多或少会意识到自己的活动可能导致致命的后果,尽管他主观会尽量避免致命的后果,但他对可能会出现的后果是明确的。根据Durkheim的定义,很难在这些行为与他所谓的“完全的、纯粹的”自杀之间作出区别。因此,完全不考虑行为者的目的来对自杀进行定义,将免不了会把自杀的概念泛化,在实际工作中也会遇到许多的实际困难。

另一方面, 上述概念都没有明确地把后果是损害健康而不是致命的情况包括在自杀的定义中。行为者采取的危险行为,以明确地知道这种行为只会对自己的健康造成损害,并不会导致生命的结束为前提,不论从理论还是从自杀预防的实际需要看,都应与有致命性行为的人一样,列为自杀者。只把后者称为自杀,而把前者称为自伤(self-harm)是不恰当的。

从自杀预防的实际需要出发,本文将自杀行为(suicidal behavior)定义为:“在意识清醒的情况下,个体故意损害甚至毁灭自己生命的主动的或被动的行为”。我们认为,这个定义既可以将当前自杀预防的全部对象包括在内,又可以避免将自杀行为的定义泛化,比较符合当前临床和研究工作的需要。

(二)自杀行为的分类

1. 按自杀的目的分类

对许多研究者来说,根据自杀的原因或动机进行分类是很有吸引力的。Gelder等认为自杀死亡(committed suicide)或完全自杀(completed suicide),即以死亡为结果的行为与蓄意自伤(deliberate self-harm),即没有导致死亡的行为是两类不同的情况,前者多为男性,精神疾病患病率较高,计划仔细,不易被发现,用的方法比较危险。而后者则有较大比例为冲动性行为,容易被发现,采用的方法危险程度较低。近年来,有些学者用类自杀(parasuicide)、蓄意自伤(deliberate self-harm)或自杀姿势(suicide gesture)等术语来描述死亡愿望并不强烈、只是想伤害自己的情况。

2. 按自杀原因分类

Durkheim从社会整合的角度将自杀分为失范性自杀(anomic suicide)、利他性自杀(altruistic suicide)、利己性自杀(egoistic suicide)和缩命性自杀(fatalistic suicide)四类(Durkheim, 1951),对后来研究者,特别是出身于社会学的研究者的影响很大,本章在后文中还将作进一步的介绍。

3. 按自杀手段分类

在许多人看来,所谓自杀,总是个人采取了主动的行为,自杀这个词的构成就明确地反映了这种观点。在英文和法文中,suicide是由“自身(sui)”和“分割(cidaere)”两个拉丁词源构成的。但Durkheim早就指出,完全被动的态度和纯粹的避世思想很可能导致与主动结束自己生命同样的结果。拒绝进食和拿着刀枪自我伤害同是自杀行为。近一、二十年来,在世界范围内对安乐死的广泛讨论表明,除了所谓的主动自杀(active suicide)外,还相应地存在两种情况,可以称为被动自杀(passive suicide)。第一种不采取或不接受挽救生活的措施,如拒绝咨询,拒绝进食等;第二种是要求医生或亲属帮助自己达到死亡的目的,称为“帮助自杀(assisted suicide)。有学者认为,主动自杀与被动自杀在结束自己生命的意愿方法没有任何区别,不同的只是自杀的形式和手段。

4. 按自杀的结果分类

按其结果的不同,在实际统计工作中通常简单地将自杀分为两类,即自杀死亡(committed suicide)和自杀未遂(attempted suicide,译为企图自杀是不恰当的)。这种分类方法看起来很客观、很明白,流行学的研究也表明,这两组自杀者在人群中的分布存在一定的差别。但由于没有考虑到自杀意愿的作用,多年来遭受的责难也不少。事实上,在自杀意愿方面,自杀死亡和自杀未遂之间有许多交叉重叠之处。例如一个有强烈死亡愿望的自杀者可能因采取的方法不当,或被人发现和及时救治而未能成功;有些自杀意愿并不太强烈,或完全没有结束自己生命的意愿,只是想伤害自己的人也可能因为种种客观原因而导致死亡。很多研究表明,尽管这类行为立即导致死亡的可能性相对较小,但重复出现的比例很高,最终有1%-2%自杀死亡,大大高于没有这类行为的普通人群,因此从自杀预防的角度看,不管自杀愿望的强烈程度如何,都应作为自杀来对待。近年来,更有人提出,已有自杀意愿但未采取实际行动的情况亦应列入自杀之中。因此,在许多学者的建议下,美国国立精神卫生研究所自杀预防研究中心在1974年一次学术会议上,将自杀行为分为如下三类:(1)自杀意念(suicide idea),有寻死的愿望,但没有采取任何实际行动;(2)自杀未遂,有有意伤害自体的行为但并未导致死亡;(3)自杀死亡:采取有意的自伤行为,并导致了死亡。其中自杀意念又有两种情况,一种情况可以称为准备自杀,即有自杀意愿,并选择了自杀的方法和时间,或者写好了遗书,安排好了后事,但尚没有采取实际的行动,而另一种情况则仅仅有死的念头,无自杀计划和自杀准备。

许多学者指出,尽管自杀未遂、自杀死亡总是与自杀意念联系在一起,但很少有证据表明,自杀行为是一个从自杀意念到自杀死亡的连续体。三种之间的主要区别请参考表1-1

1-1 自杀行为的一般特征

 

 

自杀意念

自杀未遂

自杀死亡

性别

不清楚

女性多于男性

男性多于女性

年龄

不清楚

较小

较大

精神病学诊断

不清楚

50%无诊断

抑郁症、精神分裂症、酒瘾、恐怖症、多种精神疾病

方法

不适用

割腕、服毒更多见

枪伤、上吊等更常见

 转载请注明网络心理咨询网站、文章网址和作者 http://www.5xx.cn

5. 特殊类型的自杀

1)集体自杀(suicide pack):有某种共同信仰的人集体自杀。在战争年代,曾有为了避免遭受战败之辱而集体自杀者,主要见于东方社会;在西方社会,某些受到狂热的宗教信仰支配的团体,可在宗教妄想的支配下集体自杀,如1978年美国人民圣癜教914名信徒的服毒自杀。值得注意的是,集体自杀的成员不一定都是自愿的。

2)徇情:双方感情深厚,但因迫于种种压力(主要是文化压力)不能长相厮守,协商一起自杀,“不求同生,但求同死”。多见于东方社会。这种情况必须与下述的杀人自杀相鉴别,有一方被救治时更应注意。

3杀人自杀homicide-suicide):杀人后接着自杀,或和被杀对象同时毁灭。自知罪大恶极,不能或不愿逃脱法律对自己的惩罚。这类情况有的是受个人仇恨支配,有的则是受信仰支配。后者如某些宗教组织使用的自杀式炸弹

4)扩大自杀(expanded suicide):在自杀前杀死自己的配偶、子女(特别是年幼子女)。自杀者相信自己死后,其亲人会因种种原因受到严重痛苦的折磨,“生不如死”。

5)合理自杀(rational suicide):自杀行为符合当地社会文化规范,自杀者精神状况正常。因概念模糊,应用意义不大,现已少用。

 

二、自杀的统计学概况

目前世界各国主要根据死亡统计数字来推断自杀死亡率(以下简称自杀率)。最近的统计表明,自杀率最高的国家是匈牙利,每十万人口每年达30人以上 ;最低的是冰岛、西班牙和希腊等地,每十万人口每年少于5人。斯堪的那维亚国家,瑞典、德国、奥地利及东欧国家自杀率均在每年每十万人口25人以上,由于地理上的联系,这些国家所在地区被合称为“自杀带”。在世界经济发达国家中,美国的自杀率较低,每十万人口12人左右,占总死亡人数的0.5%-1%,是第八位的死亡原因,与1900年的统计数字差别不大。表1-2列出了世界上部分国家的自杀率。

1-2 世界上部分国家的自杀率

(每十万人口每年,1994

 

国家

男性

女性

平均

匈牙利

58.0

20.7

38.6

斯里兰卡

48.8

22.3

35.8

芬兰

48.9

11.7

29.8

瑞士

34.3

11.6

22.7

比利时

32.0

13.8

22.7

奥地利

34.6

11.6

22.6

法国

29.6

11.1

20.1

德国

24.9

10.7

17.5

日本

20.6

11.8

16.1

美国

19.9

4.8

12.7

英国

12.4

3.6

7.9

希腊

5.5

1.5

3.5

墨西哥

3.9

0.7

2.3

 

 

本世纪以来,西方国家自杀率的变化出现过两次低落与两次高峰,在两次世界大战期间,自杀率明显较低,而在19321933的经济萧条与高失业期,以及19631974年间均出现过自杀高峰。近一、二十年来,自杀率从总体上看又有轻度上升的趋势,尤以青壮年自杀率的增高更为明显。世界部分国家从六十年代到八十年代自杀率的变化情况请参见表1-3

统计资料还表明,自杀率随着季节的变化而变化。春季和夏季是自杀的高峰季节,气候截然不同的南北半球均是如此,其原因尚不清楚。

自杀未遂(包括蓄意自伤,类自杀等在内)的发生率远高于自杀死亡。一般人群的终生发生率(life prevalence,在整个一生中至少发生一次的可能性)研究结果差别很大,最低者为1%,最高者达12%Chiles等在美国的一般人群中的研究表明,10%_12%的被试承认在自己的一生中,至少发生过一次自杀未遂。相反,欧洲国家的有关研究报告的自杀未遂率要低一些,一般年发生率在十万分之100300之间,见表1-4

1-3部分国家自杀率的变化

(每十万人口每年;25-44年龄组)

 

国家

性别与

性别比

平均自杀(每年每十万人口)

改变幅度(%)

1969-1971

1986-1988

法国

21

36

67

8

11

58

男:女

3

3

 

希腊

5

36

21

2

11

-29

男:女

3

3

 

意大利

7

10

35

3

3

-3

男:女

2

3

 

荷兰

8

15

83

6

9

45

男:女

1

2

 

西班牙

5

6

63

2

2

44

男:女

3

3

 

西德

31

25

-19

13

9

-30

男:女

2

3

 

英国

11

16

50

6

5

-24

男:女

2

3

 

美国

20

24

18

10

6

-36

男:女

2

4

 

芬兰

49

59

20

12

13

9

男:女

4

5

 

瑞典

35

31

-12

16

13

-16

男:女

2

2

 

 

 

1-4部分欧洲国家的自杀未遂率(每10万人口每年)

 

国家

男性

女性

丹麦

162

265

法国

179

282

爱尔兰

133

249

意大利

127

227

荷兰

26

82

英国

352

527

西德

151

231

转载请注明网络心理咨询网站、文章网址和作者 http://www.5xx.cn

 

关于一般人群中自杀意念的研究统计报告不多,Payel等(1974)在一项一般人群普查中发现,在New Haven720名调查对象中,8.9%的人报告在前一年有过自杀念头,而Chiles等的研究则发现, 在一般人群中,有20%的被调查者报告,在他们生命的某个时期,至少有过一次中等严重程度的自杀意念(定义至少持续2周,形成了自杀计划并选择了自杀方法)。另还有20%的被调查者报告至少有过一次没有形成自杀计划的自杀意念。

在我国,据1982年的全国精神疾病流行学研究资料估计,我国城乡自杀率为每十万人口每年8.5人,而根据世界卫生组织资料,1992年我国男性和女性的自杀率分别为10万分之14.920.4,在世界上所有的国家中处于中上地位。其它一些规模较小的流行学研究报告的自杀率差异很大。一般来说,农村人口的自杀率高于城市人口。关于自杀未遂和自杀意念,但目前位置尚未见到有关的流行学研究报告。

尽管自杀意念、自杀未遂和自杀死亡三者之间不能完全划分开来,但并不等于说自杀意念、自杀未遂和自杀死亡是一个连续发展的过程。事实上,仅有一小部分有自杀意念者最终以自杀结束自己的生命。Lonngvist1977)调查发现,在4 000人中,每年有400人有自杀念头,有20人自杀未遂,仅有1人自杀死亡。从自杀意念发展到自杀死亡通常有一段相当长的时间,据Beskow1977)估计,平均为7年,最长者可达40年。研究自杀意念、自杀未遂和自杀死亡三大人群的特点及其相互之间的关系,对于预防自杀具有重要的意义。

西方国家的研究资料表明,在自杀死亡中,男女性别比为31左右,男性明显多于女性,而自杀未遂则是女性多于男性,男女性别比为13左右。14个欧洲城市自杀未遂的年龄和性别分布见图1。但在我国,研究表明男女两性的自杀率在较低年龄组是女性高于男性,而在较高年龄组则是男性高于女性,与大多数西方国家的情况不同(1-2),其

相关热词搜索:

上一篇:自杀预防 初级保健工作者的指南
下一篇:第三章 自杀的生物医学研究

分享到: 收藏
专家团队